Fragebogen



Anfrage













Angaben zur pflegebedürftigen Person / -en

Wieviele Personen leben im Haushalt der Betreuungsperson (-en): Welche Tätigkeiten fallen für diese Person an? (z.B. kochen, waschen, Haushaltsführung usw.)



























Beweglichkeit

  alleine mit Unterstützung




Inkontinenz

Wenn ja, welche Art von Inkontinenz:
Werden Windel/Pampers benutzt:

Nachtarbeit

Wenn ja, wie oft:

Charakter und Wesen



Allgemeine Angaben

Wird derzeit ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen:
Pflegedienst


Ab wann soll die Betreuung beginnen

Wie lange soll die Betreuung dauern:

Anforderungen an das Pflegepersonal

Geschlecht

Deutschkenntnisse:
Raucher/Nichtraucher:
Hilfstätigkeiten:

Angaben zur Unterkunft




Unterkunft:

Wie wird die Freizeit/Pausen der Betreuerin geregelt: (10 Std./Woche d.h. zwei freie Nachmittage, täglich 2 Std. oder 1 freier Tag)


Sonstige Wünsche
Wie sind sie auf unsere Agentur aufmerksam geworden:
Angaben
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